В некоторых случаях герпетическая инфекция может возникать не только в области губ и носа, но и поражает слизистые других локализаций. Например, возможен герпес на глазу, который получил медицинское название – офтальмогерпес. Поражаются непосредственно само глазное яблоко или его придатки, чаще всего провокатором патологии выступают вирусы простого герпеса 1-го или 2-го типа1.
Герпес-зостер с поражением глаз (офтальмогерпес) встречается примерно в 20% всех случаев опоясывающего лишая. Это состояние сопровождается характерными везикулярными (пузырьковыми) высыпаниями на фоне покраснения и отека, локализующимися вдоль ветвей глазного нерва, отходящих от тройничного нерва. При этом особенно часто поражается носоресничная ветвь, что повышает риск развития осложнений со стороны глаз6.
Такая форма как офтальмогерпес возникает с частотой 1 случай на 8000 эпизодов инфекции. Примерно в 25% случаев после первого эпизода инфекции в последующем возникают обострения (рецидивы). После повторных высыпаний переход к рецидивирующему течению возможен у 75% людей. Опасность этого варианта инфекции в том, что частые рецидивы провоцируют помутнение роговицы с формированием слепоты.
Герпетические кератиты в структуре офтальмологической патологии в разных возрастах встречаются с частотой от 20 до 57%, у детей эти цифры еще выше – до 80%. Женщины и мужчины болеют одинаково часто, патология распространена по всему миру1.
Чаще всего герпес глаза или века возникает при инфицировании ВПГ-1, крайне редко провокатором может стать ВПГ-2. Также изучается роль шестого типа вируса герпеса.
Вирус активизируется в организме на фоне различных провоцирующих факторов. Это:
Чаще всего симптомы герпеса глаза возникают у беременных женщин, которые ранее страдали от ВПГ-1, людей, которые получают лечение гормонами, иммуносупрессивной терапией, имеют травмы роговицы или всего глаза в целом.2
Увеличение частоты офтальмогерпеса связывают с возрастными изменениями иммунной системы, особенно после 60 лет. Высокий риск развития болезни также характерен для людей с приобретённым иммунодефицитом, связанным с онкологическими заболеваниями (особенно гематологическими), ВИЧ-инфекцией, трансплантацией органов, а также для лиц, получающих длительное лечение химиотерапевтическими или биологическими препаратами, глюкокортикоидами6.
Вирус проникает через слизистую оболочку, поражая ткань роговицы. Особенности развития изменений в ней определяются вирусной нагрузкой и активностью иммунной системы. Чаще всего подобная форма болезни возникает у тех людей, кто имеет дефекты в клеточной иммунной защите или на фоне снижения синтеза интерферонов, секреторных антител в лимфоидных фолликулах.
Вирус может попадать в ткани глаза извне, либо приносится током крови или распространяется по нервным волокнам. Если вирус находится в ткани роговицы длительно, возникают дистрофические процессы, некроз и отторжение тканей.
При поверхностном поражении формируется небольшой дефект, который может потом полностью заживать. Но вирус может сохраняться в глазных оболочках и тройничном нервном узле. Под действием неблагоприятных факторов. После активации вирус герпес зостер начинает размножаться и мигрировать по глазной ветви тройничного нерва. Это вызывает характерные кожные проявления и может привести к поражению глазных структур, чаще всего роговицы. В тяжёлых случаях воспаление распространяется через пещеристый венозный синус мозговой оболочки, вовлекая в процесс и другие черепные нервы6.
Возможно также подключение и аутоиммунных реакций на фоне персистенции вируса2.
При герпетическом стромальном кератите (с поражением глубоких слоев роговицы) воспаление возникает не столько из-за самого вируса, сколько из-за чрезмерной реакции иммунной системы. Длительное воспаление поддерживается нехваткой кислорода в тканях и активностью иммунных клеток (Т-клеток), что постепенно повреждает роговицу. В современных исследованиях активно ищутся способы, как повлиять на эти процессы, чтобы уменьшить воспаление и снизить риск образования рубцов8.
По времени возникновения выделяют приобретенную форму инфекции, с заражением в детском или взрослом возрасте. Также в литературе есть описания врожденной формы, но они единичные, проявляются сразу после рождения в комплексе с другими симптомами.
По форме офтальмогерпеса согласно клиническим рекомендациям выделяют:
Могут быть комбинированные поражения, но определить точный вариант может только врач3.
У пациентов с онкологическими заболеваниями (гематологическими, раком молочной железы, лёгких и др.) возможно развитие тяжёлых форм офтальмогерпеса. Такие случаи сопровождаются множественными осложнениями – от некротических язв и параличей глазных мышц до воспаления сосудистой оболочки глаза и потери зрения. Из-за сниженного иммунитета течение болезни у этой категории пациентов отличается длительностью, выраженной симптоматикой и высоким риском инвалидизации6.
Клиническая картина поражения глаз будет зависеть от того, какие из структур вовлекаются в воспалительный процесс. Если это симптомы герпеса глаза с развитием конъюнктивита, возникает краснота, отечность век и конъюнктивы, краснота белочной оболочки. На фоне жжения и зуда формируются слизистые выделения из глаз, которые постепенно становятся гнойными.
Если это древовидный кератит, возникают жалобы на сильное слезотечение, светобоязнь и спазм век. Глаза визуально очень красные, с инъецированными сосудами, выражена боль в глазах. За счет поражения оптической зоны на роговице снижается зрение. Если инфекция распространяется на сосудистую оболочку в переднем отделе глаза, возникает плавающее помутнение перед глазами.
При заднем увеите возникает искажение картинки, зрение затуманивается.
Симптомы офтальмогерпеса в виде иридоциклита постепенно прогрессируют, начиная со зрительной дисфункции, пелену или туман перед глазами, которые становятся все сильнее.
Если это ретробульбарный неврит, возникает сильная боль внутри глазницы, отдающая в лоб,виски и область бровей. Если это миозит глазодвигательных мышц, возможно затруднение движений глазами, резкая болезненность.
Помимо стандартных глазных симптомов, офтальмогерпес может вызывать и кожные осложнения, такие как язвы, липодистрофия, некроз тканей, выворот или заворот век. Также возможно присоединение бактериальной инфекции, в том числе с устойчивыми штаммами: MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк, вызывающий такие сложно излечимые заболевания, такие как сепсис) или Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка, которая нередко является возбудителем внутрибольничных инфекций)6.
Со стороны глаз также могут возникнуть: эписклерит, склерит, катаракта, витрит, вторичная глаукома, параличи черепных нервов, синдром верхушки глазницы, абсцессы, а также различные поражения сетчатки и зрительного нерва, включая атрофию и отслоение сетчатки6.
На фоне стрессов, простуд или переохлаждений симптомы могут рецидивировать несколько раз в год3.
При развитии офтальмогерпеса важна ранняя диагностика и полноценное лечение, в противном случае возможны тяжелые осложнения. При тяжелом течении кератита возможна роговичная слепота из-за прогрессирующего помутнения роговицы.
Развитие кератоиридоциклита приводит к повышению внутриглазного давления, может возникать вторичная катаракта, формируется панофтальмит.
При длительном течении герпетического кератита возможно повреждение нервов роговицы, что приводит к снижению чувствительности и развитию нейротрофических язв. Такие случаи требуют специального подхода: защиты поверхности глаза, использования увлажняющих средств, и, при необходимости, применения факторов роста для стимуляции регенерации9.
Редким, но тяжёлым осложнением офтальмогерпеса является полная офтальмоплегия — одновременный паралич трёх черепных нервов (III, IV и VI). Особенно высокий риск осложнений у пациентов с ослабленным иммунитетом: у них возможна системная диссеминация инфекции, а восстановление функций глазных мышц может занять от 2 до 18 месяцев. У пожилых пациентов распространено развитие постгерпетической невралгии, которая может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или лет после стихания активной фазы болезни6.
Для того, чтобы поставить правильный диагноз и назначить лечение герпеса на глазу, необходимо обращение к офтальмологу. Сам вирус можно обнаружить при помощи метода биофлюоресценции после забора биопсии с области орбитальной конъюнктивы.
При обследовании пациента с офтальмогерпесом возможно выявление увеличенных болезненных лимфоузлов, признаков воспаления и вторичной бактериальной инфекции. В тяжёлых случаях офтальмологическое исследование может показать отёчность, помутнение роговицы, гнойные выделения, признаки язвенного поражения и офтальмоплегии. Также может понадобиться микробиологическое исследование конъюнктивального секрета, особенно при подозрении на присоединение бактерий, таких как MRSA6.
Кроме того, необходимо проведение целого ряда исследований:
Также показано иммунологическое обследование, которое поможет выявить дефекты иммунной защиты, требующие коррекции при борьбе с вирусом5.
В ряде случаев, особенно при атипичном течении офтальмогерпеса, традиционные методы могут быть недостаточно информативны. Применение конфокальной микроскопии, которая позволяет получать высококонтрастные изображения и создавать трёхмерные (3D) модели объектов, позволяет выявить изменения в нервных волокнах и воспалительных клетках роговицы. А перспективная технология — метагеномное глубокое секвенирование (исследование генетического материала всех микроорганизмов в одном образце) потенциально позволяет точно определить наличие вируса в сложных клинических ситуациях9.
План лечения офтальмогерпеса разработает врач-офтальмолог. Необходима противовирусная терапия для подавления размножения вируса, повышение общей сопротивляемости и иммунной защиты. Они сочетаются с местными препаратами, которые облегчают состояние и предупреждают вторичную инфекцию.
До появления противовирусной терапии риск развития осложнений при офтальмогерпесе достигал 50%. Своевременное начало лечения позволяет снизить этот риск до уровня менее 30%. Это подчёркивает важность раннего обращения к специалисту и начала терапии при первых симптомах6.
Помимо прямого подавления вируса, важную роль в терапии офтальмогерпеса играет нормализация иммунного ответа. Исследования показывают, что при герпетическом поражении роговицы иммунная система может становиться основным источником повреждающих факторов. Т-клетки, активно реагируя на персистирующий вирус, провоцируют хроническое воспаление и разрушение тканей глаза8.
Современные подходы к лечению все чаще включают не только противовирусные препараты, но и иммуномодулирующие средства, способные регулировать чрезмерную активность иммунных клеток. Это особенно актуально при рецидивирующем течении офтальмогерпеса, а также у пациентов с иммунодефицитами или сниженной сопротивляемостью организма. Такой комбинированный подход позволяет не только быстрее купировать острое воспаление, но и снизить вероятность осложнений и частоту рецидивов8.
Для иммунокоррекции при устранении инфекции глаз на фоне ВПГ много лет с успехом применяют препарат Ликопид® 1 мг. В любом возрасте на фоне активности возбудителя он усиливает действие антибактериальных и противовирусных препаратов, включается в комплексную терапию офтальмогерпеса.
При офтальмогерпесе препарат применяют: по 10 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. После перерыва в 3 дня курс лечения повторяют.
Препарат Ликопид® 1 мг имеет целый ряд весомых преимуществ в лечении герпесной инфекции. Прежде всего, он обладает высоким профилем безопасности – в нем нет бактериальных примесей, которые дают иммунной системе дополнительные антигенные нагрузки. Препарат начинает действовать незамедлительно, эффект формируется уже через несколько часов с момента приема.
Кроме того, прием Ликопид® 1 мг помогает обеспечить высокий уровень защиты против рецидивов. Он приводит иммунную систему в состояние «боевой готовности», физиологично тренируя ее на борьбу с инфекцией. Кроме того, он имеет доказанную клиническую эффективность, известен врачам не одно десятилетие и обладает подтвержденным механизмом воздействия на организм.
Как Ликопид® влияет на иммунитет, безопасен ли он?
Он безопасен, потому что действие препарата максимально приближено к механизму естественной иммунорегуляции, сформированному природой за все время эволюции всех живых организмов.
Можно ли принимать Ликопид® 1 мг в сочетании с другими препаратами?
Ликопид® 1 мг можно принимать с большинством лекарственных препаратов. Ликопид® 1 мг нельзя сочетать с приемом глюкокортикоидов и принимать не ранее, чем через 1,5-2 часа после приема адсорбентов (активированный уголь и ряд других).
В тяжёлых случаях, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, применяется интенсивная комплексная терапия. Назначаются внутривенные противовирусные препараты (например, ацикловир), системные антибиотики (гентамицин, котримоксазол), анальгетики, противосудорожные средства, витамины группы B и антимикотики.
Местно применяются глазные капли с ацикловиром, хлорамфениколом, витамином А, гелем с ксантановой камедью, а также мидриатики – глазные капли, временно расширяющие зрачок (тропикамид). При некротических процессах проводится удаление омертвевших тканей и местная терапия антисептиками и эпителизирующими мазями6.
В особо тяжёлых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, например, блефарорафия (частичное сшивание век) для предотвращения перфорации роговицы6.
Для предупреждения офтальмогерпеса важно укрепление иммунной защиты. Предупреждение инфицирования ВПГ, а если вирус уже есть в организме, противорецидивная терапия.
Некоторые исследования показывают, что длительный прием противовирусных препаратов в пероральной форме может эффективно снижать частоту рецидивов герпетического поражения глаз. Дополнительное применение аскорбиновой кислоты также способствует снижению риска повторного воспаления, особенно у пациентов с частыми обострениями7.
